每日中医临床医案2023.11.27《芳香温通法治疗冠心病》

前言：

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作者：中国中医研究院于天星教授

在防治冠心病的辨证施治过程中，我们观察到，芳香混通方法，对一部分病人具有速效作用。这个治法，就是将具有芳香走窜药与温通行气药并用，治疗寒邪内闭病例。临床实践初步证实，对防治冠心病，尤其在中止心绞痛的速效方面具有一定苗头。

在祖国医学最早的著作《内经》中，就提出在治疗疾病时，要采取“寒者热之”, “热者寒之”这样的治则。所谓芳香温通治则，就是针对病证属寒，为内闭不通者。早在公元150～219年张仲景所著《金匮要略》一书中，就有针对寒证所拟的方剂，如乌头赤石脂丸、薏苡附子散、黄芪桂枝五物汤等。这是温通方剂在临庆上的具体运用。至公元8世纪，王焘又著《外台秘要》共计40卷，广泛收集了唐以前的方剂资料，其中包括了至今临床上还在应用的苏合香丸(原名吃力伽丸),本方药乃芳香与温通药的综合配伍，应用于中风不省人事，胸满腹痛等证。近年的临床报道证实，本药对缓解心绞痛确有疗效。因之，有关这方面的历史资料中的宝贵遗产有待进一步整理。

就芳香温通而言，大多具有开窍醒神之功。这里有两种效能不同的方药：有所谓清热开窍方剂，适用于因热邪侵犯 “心包”,常用方药有《温病条辨》的安宫牛黄丸， 《 局方》的至宝丹、紫雪丹，《诸葛方》行军散， 《小儿药证直诀》的抱龙丸， 《明医杂著》的牛黄抱龙丸，以及《活幼心书》的琥珀抱龙丸等。这些方药的共同点为芳香开窍，清热解毒，化浊辟秽，对于高烧昏迷抽搐，妄动谵语等病症颇适用。只有芳香逐寒开窍法，乃针对寒邪内闭，血脉不畅，如中风，牙关紧闭，神昏瞀闷，舌白苔，脉沉迟者，常用方药有《外台秘要》的苏合香丸，《小儿药证直诀》的菖蒲丸， 以及王士雄的菖阳泻心汤方等。逐寒开窍方药中的苏合香、 沉香、丁香、荜茇、菖蒲、木香、檀香等，偏于辛温、甘温或苦温，都属于芳香温通类药。

就冠心病心绞痛来说，中医认为：心脉阻闭， 寒凝气滞，血脉不通则痛。《素问》举痛论篇内所载： “……寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。这些文字，对于理解心绞痛的病因病机，当有帮助。在临床工作中观察到，有部分病人心绞痛时，胸前区局部有发凉感，或四肢发冷，苔白，唇舌紫黯， 脉沉迟，便是气滞血瘀，寒邪内闭的证据，因之，采用芳香温通之剂，以疏通血脉施治较为适宜。近年的临床实践，初步证实了这一点。

祖国医学文献中，有关芳香温通方药及其临床运用的很多宝贵经验，对我们防治冠心病的临床实践有很大的启示。《金匮要略》中的乌头赤石脂丸、九痛丸、枳实薤白桂枝汤、吴茱萸汤、桔枳姜汤， 《千金要方》的细辛散、蜀椒散， 《肘后方》的桂心散，《局方》乌沉汤，《济生方》的四磨汤， 《证治准绳》的苦楝丸，《医学发明》的天台乌药散，以及《女科准绳》的加昧乌沉汤等，都基本上属于芳香温通的方剂，适用于治疗各种因寒内闭，心腹作痛等病症，并且历代沿用，又有发展。这些对于我们临床配方都深有影响 。

心痛丸：1963年，我们曾用苏合香丸治疗心绞痛发作患者，证明确有效果。随后，在此药基础上，加减制成心痛丸。药物组成为荜茇、檀香、沉香、公丁香、香附、乳香、 白胶香、麝香、冰片、苏合香。考虑到原苏合香丸中之犀角、朱砂并不是逐寒开窍药，又鉴于药价昂贵，因之抽掉不用，而于方中加大胡椒科的荜茇(用量为檀香的两倍)。

有报告指出，荜茇含挥发油。同时，考虑到中药文献中指出： 其性味辛温，有散寒止痛之功；又谓“温中下气， 除胃冷 《本草纲目拾遗》，治“心痛” 《大明日华诸家本草》，以及“治头痛、牙痛”《本草纲目》。可见是一味较为合适的芳香温通之品。此外，本方属于植物芳香药有丁香、檀香、沉香、香附，芳香性动物药麝香，芳香性树脂类药物白胶香、乳香、苏合香，皆属于辛温、甘温芳香开窍温通药。就冰片而言，性味苦辛微寒，乃取其通诸窍辛散之意，同时也取中医所谓“治寒反佐辛凉”之意。各药所含挥发油也较多，如丁香、沉香。其芳香性树脂类的苏合 香，为所含桂皮酸最高的树脂，其游离桂皮酸为17～23%, 结合桂皮酸为24～25%,是逐寒开窍药物中常用者。所配制的心痛丸，其药价较苏合香丸降低2/3，其效基本相同。但其速效问题尚待解决。

心痛丸乳剂： 此后，又由心痛丸配方中提出挥发油，制成乳剂，目的在于提高其缓解心绞痛的速效作用，在有限的病例中，初步实践表明， 一般在2～5分钟左右，可以开始生效。似有值得进一步探讨价值。 心痛丸2号：1366年，又进一步探索，将心痛丸中稀少昂贵的麝香去掉，增补辛温通阳开窍药蟾酥，以求继续提高疗效。据文献上载：此药有“辟恶通窍”之功，是夏季常用避疫药品之一，“对昏迷不醒之症，用后有开窍苏醒之望”, 同时又以“攻毒见长”。 《本草经》谓其能“去邪气，破坚血”。 《药物图考》也指出它有“破瘀血”作用。

所以，对心脉闭阻，不通则痛的心绞痛者用之也甚相宜。国内外学者，自1931年以来，对蟾酥的化学成分及其药理续有报告； 国产蟾酥的强心作用，有下列三种成分：华蟾蜍毒素、华蟾蜍毒、华蟾蜍次素。此外，还有胆甾醇、肾上腺素等。表明该药具有强心、利尿、调整内分泌功能等多方面作用。所制成的心痛丸2号，用于临床观察，似有提高疗效的苗头。例如，有一位工人，宁某，每日发作心前区刀割样绞痛3～4 次，经用活血化瘀方药加心痛丸(3丸/日)，治疗1周后心、 绞痛减少为每日1～2次，2个月后心电图慢性冠状动脉供血不足好转(仍为陈但性前间壁心肌梗塞)，后来病人自行改用“心痛丸2号”，心绞痛竟停止了发作，体力活动耐量也有增加。

宽胸丸：在不断摸索心绞痛的有效方药过程中，又受到民问验方“哭来笑去”散的启示，进而加减化裁制成宽胸丸 (由荜茇、良姜、元胡、檀香、细辛、冰片组成)，也是取其芳香、温通、止痛之意。除荜茇、冰片已如上述外， 良姜、元胡、檀香、细辛，无疑也属辛温通散开窍之品。在中药文献中指出，良姜具有温中、散寒、止痛功效。早在晋代 《名医别录》就载治疗“胃中冷逆、霍乱腹痛”。唐代 《千金要方》以良姜配厚朴、桂心、当归等药，名高良姜 汤，治疗心腹绞痛，均为历代所沿用，并确有疗效。

在临床上，常用其与香附配伍，治疗胃痛；与白芍、乌药配伍洽疗腹痛；与枳壳、郁金、没药配伍治疗肝区痛，与茴香、木香配伍治疗腹泄、腹痛等症。本品内含挥发油，还含有一种辛辣油质(高良姜酚)及黄酮的衍生物。故有“芳香兴奋剂，调味剂”之称。选用此药还有一个原因，有作者指出， 本品其性昧“温重于辛，善于内攻而走里”，这对心脉阻滞，寒凝气滞在里的心绞痛，显然也是适用的。

根据上述所拟配方，本院中药研究所分别制成三种不同宽胸丸制剂用于临床验证。其所含挥发油及浸膏之比例不同， 二者之比为1:1者系宽胸丸1号，1:2者系宽胸丸II号，1:0 者(仅用荜茇、良姜、植香之挥发油，不用浸育成分)系宽胸丸III号。 以宽胸丸III号为例，在观察的冠心病心绞痛12例中，有6列获得心绞痛改善，7例不正常心电图，有3例获得好转。 就少数有限的观察病例来看，也提示含芳香挥发油的植物中药，似有进一步发掘的苗头。

以宽胸丸各种不同剂型所试治的43例，心绞痛总有效率为67.4%，心电图不正常27例，总有 效率为44.4%。在27例不正常心电图中，有20例为原发ST一T 改变，治疗后有1例显效，11例好转，7例无改变，1例加重，总有效率为60%。例如，有位工人李某，男性，50岁。 胸骨后绞痛已7～8年，治疗前每天发作心绞痛2～3次，痛时出汗，低次持续约4～5分钟。用宽胸丸治疗的当日病人心绞痛次数就减少，该药放入口内咀嚼时，即感到自口至胸发凉、舒 眼，绞痛减轻。治疗1周后，心绞痛减少为4次/周，遂停 用每日原需应用的3片硝酸甘油至第3周，心绞痛减少为每周发作3次，每次约1分钟，已不需用硝酸甘油片，心电图原为左心室肥厚劳损，治疗后复查ST段V4V6导联由原下降0.2毫伏，回升 0.1 毫 伏 ，STV6。 由原下降0.1毫伏，回升0.05毫伏。

上述说明，本方通过进一步合理改进，疗效有可能继续提高。

宽胸丸雾化剂：考虑到芳香温通方药，有可能提高缓解心绞痛的速效作用，因之，又将前方去元胡，提取各种药物之挥发油，加冰片，溶于酒精中，制为雾化剂，作为在心绞痛发作时采用。观察冠心病心绞痛20例，367次心绞痛发作 应用情况，结果是：迅速解痛者(五分钟内生效)占77.4%。 由于本药直接通过呼吸道粘膜，迅速进入肺循环，因此，我们初步认为，此种给药方式，可能对速效有一定好处。

鉴于宽胸丸各种制剂，对冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛有一定效果，部分病人心电图也有所改善，中医研究院西苑医院分别与阜外医院及本院中药研究所协作，初步观察了宽胸丸乳剂对家兔实验性急性心肌缺血的预防作用，宽胸丸乳剂对大白鼠离体子宫作用，以及宽胸丸对临床脑血流量的影响。初步结果表明，宽胸丸乳剂，对家兔垂体后叶素所引起的心电图T 波改变有对抗作用，还观察到对后叶素所引起的大白鼠离体子宫的兴奋作用有所对抗，因此，本药是否对冠状动脉平滑肌也有类似的作用，对20例脑血流图影响的初步观察，提示宽胸丸对脑血流量有轻度调整或改善作用，同时进而设想，通过改进配方及剂型，有可能加强机体内脏血流量的供应，进而扩大临床应用范围。

芳香温通的中药，都含有不同量的挥发油，这是它的共性，这可能是其中有效的一个原因。进一步从含有挥发油中药中做选择，又有可能使我们扩大眼界，进行更广泛多种药物的选择。在所含挥发油中药中，包括有芳香性树脂类、芳香性动物药及较多的芳香性植物药。

松科、安息香科、橄榄科若干中药，其树干可分泌无色或棕色透明液体，即所谓“树脂”。树脂为一种复杂的混合物。又因如阿魏、没药含有挥发油，又称其“油胶树脂”。 含有挥发油较多者，如松油脂又称为“油树脂类”。又如含有多量芳香酸及挥发油者，如苏合香、安息香等，称其“香 树脂类”。在临床上，这类药物颇为重要，常用于气滞血瘀 多种病证，取其芳香通闭的作用。属于这一类的还有白胶香、松香、乳香、冰片等。 在芳香性动物药中，如牛黄、五灵脂、麝香、蟾酥等， 也都是常用的。其中麝香含挥发油，有辛温、开窍、通络和 消肿止痛等多方面作用。麝香中主要成分麝香酮已经人工合成，临床用来治疗心绞痛的发作，也有较快速止痛作用。

至于在蕨类、裸子、双子叶、单子叶等植物中，含有挥发油的中草药更多。为防病治病提供了广泛线索。这些植物，分散于中医所说的“各剂”中，如解表药剂(包括对于上呼吸道感染等病证)，止吐、泻下药剂(包括胃肠道炎症 及功能紊乱)，祛风湿药剂(关节、肌肉、皮肤等疾患)，以及理气、理血、补养等各剂中。在大略统计常用的中药630味中，有116味含有挥发油，占18.4%,分散于各个不同效能之药剂中，其占比例较多者，如理气药剂中24/84, 理血药剂中15/81，祛暑药17/31，以及祛寒剂14/20。 鉴于近年来采用各种含有挥发油的中药(当然也包括其他有效成分)，试治若干心脑血管病症获得一定效果，甚至所谓 “解表药”葛根、羌活， “理血药” 川芎， “祛寒药”荜茇，“理气药”枳实等等，都可以治疗冠心病心绞痛。

因此，如何把这些含有挥发油中药的历史遗产同现代科学研究成果结合起来，运用于临床上，是一个相当复杂、艰巨的任务。同时，又是十分迫切，值得探讨、摸索的题目。这当中似乎表明，已蕴含某些新概念及内在规律有待揭示和阐述。 由于中药成分的复杂，尤其复方更是复杂，所以，在整个的研究工作中，既要有具体的分析，又要有综合的阐述。 同时，既要考虑到古今临床实践的具体资料，又需要有现代的实验工作的新探索，这样才能在现有的基础上向前迈进一 步 。

本文所引录的方药，从文献资料上看，可能使我们获得若干启示，这些方药都有可能用于冠心病心绞痛及其他相应病症。例如，在解表药中马兜铃科细辛，唇形科荆芥、苏叶、薄荷、龙脑薄荷，伞形科防风、胡莱，木兰科辛夷花， 马鞭草科蔓荆子，以及伞形科多年生草本植物羌活的根茎及根等都含有挥发油。

这些药物，在近代临床习惯上，用上呼吸道急性感染，有寒热表证，以取其辛温发散，祛风 解表。考其较早中医文献，《局方》的川芎茶调散、 川芎丸，《千金要方》的细辛散，《证治准绳》方白芷散， 《卫生宝鉴》方川芎散，以及李东垣所拟川芎散等方剂，大多含有类似上述的解表药。在其所主治范围内，除散风通里达表外尚能治疗“胸痹心痛，偏正头痛，头目昏重，耳聋，头目旋晕”等病症。这就提示，经过适当化裁，这些方剂有可能成为冠心病心绞痛、高血压病以及某些动脉硬化病症的新药剂。又如，在中药“祛寒药”中，樟科的肉桂、山鸡椒，姜科的高良姜，胡椒科的荜澄茄、胡椒、草果、草豆蔻，以及木兰科的沉香，芸香科的枳实等多种，都有可能通过临床的相应配伍而组成芳香温通的新药剂。

写在最后每日辛辛苦苦码字，呕心沥血写文章，前前后后数小时，一看阅读三四人，亦是心寒呼？心塞呼？乎哉~呼哉，国医悲已。